1er "ViRtuose de Piste"

 

Cette année nous innovons avec une journée sur le circuit du Sambuc le vendredi 19 octobre 2012. 
Situé dans la garrigue provençale, le circuit du Sambuc long de 2 km est adapté à tous types de véhicules, avec sa ligne droite de 800 mètres, enchaînement de virages rapides et en épingles.....
Nous aurons à disposition un médecin urgentiste et quatre commissaires de pistes. Nous disposerons sur place de toilettes et c'est sous un abri que le midi nous déjeunerons avec un pique nique.
Les places sont limitées. Je vous engage à renvoyer le bulletin d'inscription avec la décharge de responsabilité remplis et accompagnés du règlement par chèque le plus rapidement possible.

Circuit du Sambuc (Piste exclusivement réservée pour VRP)

Piste ouverte de 9h à 12h et de 14h à 18h

VOITURES ENGAGEES

Abarth 2000
Alfa Roméo coupé Bertone
Alfa Roméo coupé Bertone
Alpine A310 V6
Citroën Visa GTI
Citroën Visa Chrono
Citroën Saxo VTS
Ford Puma
Honda Civic
Lancia Delta Intégrale
Mazda MX5
Peugeot 205 Turbo 16
Peugeot 106 XSI
Peugeot 106 S16
Peugeot 505 Turbo
Porsche 924
Porsche 944S
Porsche 924
Porsche 997 GT3 RS
Porsche 911
Renault Super 5 GT turbo
Talbot Sunbeam Lotus
Volkswagen Golf GTI2 16S
Volkswagen Golf GTI2 16S
Volkswagen Golf GTI

Quatre engagements sont attendus, il reste donc qu'une seule place!!!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bulletin d’inscription

Nom :                                                           Prénom :

Adresse :

Tél :                                                                           E.mail :

Pour les membres de Ventabren Rétro Passion :

1 véhicule…………………………………………………………. 90€

Pour les non membres :

Réservation 

1 véhicule…………………………………………………………..110€

Port du casque, ceinture ou harnais obligatoire, sonorité de l’échappement limité à 95 db.

Véhicule engagé :

Marque :                                Type :                     Année :

Assurance :                                     N° de police :

Pilote(s)

1er pilote :   Nom :                                        Prénom

2ème pilote : Nom :                                        Prénom

ATTENTION : Les places sont limitées, ne seront pris en compte que les inscriptions accompagnées du règlement !

Inscription à envoyer à: Ventabren Rétro Passion, 1288 chemin de la maralouine 13122 Ventabren.

 

Fait à :                                              Le :                                                    Signature :

 

 

Décharge de responsabilité

À renvoyer impérativement signé avec le bulletin d’inscription

Je soussigné :

Domicilié :

Véhicule :                     Marque :                         Type :

Année :            Couleur :                 N° immatriculation :

Nom du propriétaire du véhicule si ce n’est pas le votre :

Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit  du Sambuc, lors de la journée 19 octobre 2012, organisée par l’association Ventabren Rétro Passion, ayant pour but de rassembler des propriétaires d’automobiles en dehors de toute notion de compétition. Cette journée ne rentre pas dans la catégorie  des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des Pouvoir Publics.

Je décharge le circuit du Sambuc ainsi que l’association  Ventabren Rétro Passion et ses organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi même, à mon véhicule et autres véhicules présents, à la piste et ses abords (glissières de sécurité, murs, pneus….) ainsi qu’aux stands.  Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit, l’association Ventabren Rétro Passion et ses organisateurs, et je suis bien informé que les dégâts occasionnés sur le circuit ou à un tiers relève de ma responsabilité. Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide (catégorie B). Je certifie que l’assurance du véhicule que j’utilise est valide et couvre les risques de dommages et de responsabilité civile (Informations relatives à l’assurance du véhicule engagé ci-dessous).

Je prends l’entière responsabilité de toute utilisation de la voiture désignée ci-dessus, qu’elle soit conduite par moi-même ou bien une tierce personne et à vérifier que cette personne ai signé un document identique.Je  déclare avoir pris connaissance du règlement de la sortie et m’engage à en respecter chaque article.  Je m’engage à respecter immédiatement les demandes et consignes du responsable de piste. Le port du casque est obligatoire.  Je déclare prendre au maximum qu’un seul passager à leurs risques et périls sous leur entière responsabilité et avoir vérifié que ceux-ci ont bien signé la décharge de responsabilité correspondante.

L’utilisateur est garanti par contrat Cie° : …………..n° : ………………pour tous les dommages causés aux tiers par son véhicule.

Personne à prévenir en cas d’incident : (Nom, Prénom et Téléphone)


A ………………………Le :

Signature précédée de :"lu et approuvé, bon pour accord"



À renvoyer impérativement signé avec le bulletin d’inscription